ÇİKOLATA KİSTİNİN TEDAVİSİNDE NELER YAPILIR?

ENDOMETRİOZİS MEDİKAL TEDAVİSİ (İlaçla Tedavi)

Ağrı kesiciler (Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar: ibuprofen veya naproksen sodyum gibi) sıklıkla pelvik ağrı ve menstruel krampların hafifletilmesine yardımcı olmak için kullanılırlar. Bu ağrı kesici ilaçların endometriotik implantlar (organların veya barsak zarının üzerine yerleşen çikolata kisti odakları) veya endometriozisin ilerlemesi üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Bununla birlikte, ağrıya neden olan prostaglandinlerin üretimini azaltırlar, dolayısıyla ağrıyıda azaltırlar.

Endometriozis nedeniyle şikayetleri olan birçok kadına (bu kadınların en başta gelen şikayetlerinden biri ağrıdır) kesin teşhis konulmadan önce tedavide sıklıkla ağrı kesici ilaçlar uygulanır. Bu gibi durumlarda, NSAİİ sıklıkla birinci basamak (ilk başta verilen) ampirik tedavi (faydalı olduğuna inanılan) olarak kullanılır. Ağrıyı kontrol etmede etkili oldukları takdirde, başka herhangi bir tıbbi tedaviye veya bir işleme gerek yoktur. Kullanılan ağrı kesici ilaçlar etkili yoksa ek değerlendirme ve tedavi gerekecektir.

Endometriyozis üreme çağında ortaya çıktığı için endometriozisin tıbbi tedavilerin birçoğu yumurtalıkların normal siklik hormon üretiminin kesilmesine dayanır. Bu ilaçlar GnRH analogları, oral kontraseptif haplar ve progestinleri içerir.

Çikolata kisti hastalığı ile ilgili iyi bildiğimiz noktalardan biri hastalığın özellikle kadınlık hormonu olarakta adlandırılan östrojen’e oldukça bağımlı olmasıdır. Tipik olarak üreme çağının en aktif dönemlerinde endometriozis ile sık karşılaşırken, adetler başlamadan önce ve menopozdan sonra bu hastalık çok nadir görülmektedir. Yalancı Menopoz İğneleri (GnRH analogları), ağrıyı azaltmak ve endometriozis implantlarının (odaklarının) boyutunu küçültmek için etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, yumurtalıkları uyaran hormonların hipofiz bezinden salınımını engelleyerek yumurtalıklar tarafından östrojen üretimini baskılamaktadır. Sonuç olarak, tedavi sonrası adet dönemleri menopozu taklit ederek durur. GnRH agonistlerinin burundan uygulanan ve enjeksiyon (iğne) formları mevcuttur.

Yan etkiler, östrojen eksikliğinin sonucu olarak;

  • Sıcak basması,
  • Vajinal kuruluk,
  • Düzensiz vajinal kanama,
  • Ruh hali değişimleri,
  • Halsizlik,
  • Kemik yoğunluğunda azalma (osteoporoz).

Hap şeklinde az miktarda progesteron ekleyerek östrojen eksikliğine bağlı istenmeyen yan etkilerden kaçınılabilir. Bu uygulama şekli “add back terapi” olarak adlandırılmaktadır. GnRH tedavisinin istenmeyen yan etkilerinin çoğunu ortadan kaldırarak uygunluğu sağlamak için progesteron ile birlikte GnRH agonistlerini uygulamak için bu modern yönteme atıfta bulunan bir terimdir.

Oral kontraseptif haplar (östrojen ve progesteron kombinasyonu)  endometriozis tedavisinde de kullanılmaktadır. Bazen şiddetli ağrısı olan kadınlara oral kontraseptif hapları, özellikle sürekli olarak almaları istenir (normalde doğum kontrol hapları kutu bittiğinde 1 hafta kullanmayıp yeni kutuya başlanır). Bu şekilde sürekli kullanım adeti oldukça baskılamaktadır. Özellikle endometrioziste 2 önemli kullanım alanı vardır; hastalığa bağlı ağrıların tedavisinde ve ameliyat sonrası hastalığın tekrarlama riskini azaltmakta kullanılmaktadır. Yan etki olarak kilo alımı, meme hassasiyeti, mide bulantısı ve özellikle de biraz daha sık olarak düzensiz kanamalar (bunlar az miktarda leke leke olan kanamalardır, doğum kontrol hapları ile çok belirgin kanama olması beklenmez) görülebilir. Oral kontraseptif haplar genellikle endometriozis’li kadınlar tarafından iyi tolere edilir.

Progestinler (örneğin, medroksiprogesteron asetat, noretindron asetat, norgestrel asetat) tedavide kullanılmaktadırlar. Özellikle endometriozis için ruhsatlandırılmış Dienogest hem dünyada hem de ülkemizde semptomatik hastalarda (şikayetleri olan hastalarda) yaygın olarak kullanılmaktadır. Daha önceleri doğum kontrol hapı alamayan veya ağrı kesiciye cevap vermeyen hastalarda progesteronlar daha çok akla gelse de özellikle dienogest, OK’lerden çok daha yaygın olarak semptomatik hastalarda kullanılmaktadır.

Sık görülen yan etkileri;

  • Memede hassasiyet, gerginlik,
  • Kilo artışı, (genelde vücutta su ve tuz tutulumuna bağlıdır)
  • Şişkinlik,
  • Düzensiz kanama,
  • Depresyon.

Yüksek doz depo progestinlerin (uzun süre etkili) neden olduğu adet kesilmesi (amenore) tedavinin kesilmesinden sonra birkaç ay sürebilir. Dolayısıyla bu ilaçlar tedavinin kesilmesini takiben hemen gebelik planlayan kadınlar için önerilmezler.

Danazol, yüksek androjen (erkeklerdeki baskın hormonlar) ve düşük östrojen hormonal ortamı yaratarak östrojenin yumurta üretimi ve yumurtlama etkisini engelleyen sentetik bir ilaçtır. Bu ilacı kullanan kadınların %80’inin ağrısı azalmakta ve endometriotik implantlar küçülmektedir. Ancak danazol kullanan kadınların % 75 kadarında ilaca bağlı önemli yan etkiler görülmektedir.

  • Kilo artışı,
  • Ödem,
  • Memelerde küçülme,
  • Akne,
  • Yağlı cilt,
  • Kıllanma (erkek tipi),
  • Seste kalınlaşma,
  • Baş ağrısı,
  • Ateş basması,
  • Libido değişiklikler,
  • Ruh hali değişiklikleri.

Ses kalınlaşması haricinde, bu yan etkilerin hepsi ilacı bıraktıktan sonra geri dönüşümlüdür. Bazı durumlarda yan etkilerin geçmesi aylar sürebilir. Danazol bazı karaciğer, böbrek veya kalp rahatsızlıkları olan kadınlar tarafından alınmamalıdır. Bu ilaç günümüzde nadiren kullanılmaktadır.

Endometriozis tedavisine yönelik daha güncel bir yaklaşım, aromataz inhibitörleri olarak bilinen ilaçların (örneğin, anastrozol ve letrozol ) uygulanmasını içermektedir. Bu ilaçlar, endometriozis implantlarındaki lokal östrojen oluşumuna müdahale ederek etki eder. Ayrıca yumurtalık ve yağ dokusunda da östrojen üretimini engellerler. Endometriozis tedavisinde aromataz inhibitörlerinin etkinliğini değerlendirmek için araştırma devam etmektedir. Aromataz inhibitörleri, uzun süreli kullanımda belirgin kemik kaybına neden olabilir. Menopoz öncesi kadınlarda yumurtalıklar üzerindeki etkileri nedeniyle diğer ilaçlarla birlikte kullanılmak zorundadırlar.

Günümüzde Rahim İçi Araçlar (RİA) tipik olarak doğum kontrolü amacıyla kullanılmaktadır. Bu spirallerin devamlı progesteron salgılayan türleride mevcuttur (Ülkemizde Bayer ilaç firması tarafından Mirena® adıyla satılmaktadır). Özellikle rahim içerisinde yüksek dozda progesteron bulunmasını sağlarlar. Leğen kemiği içinde orta hatta yerleşik ağrılar bu tedaviye cevap verebilir. Özellikle adenomyoziste ve fazla, düzensiz kanamaların eşlik ettiği pelvik ağrılarda kullanılabilirler. Ayrıca gene pelvisteki derin infiltratif endometriozistede kullanılabilir, fakat bu durumda başarı şansı çok yüksek değildir.Günümüzde Rahim İçi Araçlar (RİA) tipik olarak doğum kontrolü amacıyla kullanılmaktadır. Bu spirallerin devamlı progesteron salgılayan türleride mevcuttur (Ülkemizde Bayer ilaç firması tarafından Mirena® adıyla satılmaktadır). Özellikle rahim içerisinde yüksek dozda progesteron bulunmasını sağlarlar. Leğen kemiği içinde orta hatta yerleşik ağrılar bu tedaviye cevap verebilir. Özellikle adenomyoziste ve fazla, düzensiz kanamaların eşlik ettiği pelvik ağrılarda kullanılabilirler. Ayrıca gene pelvisteki derin infiltratif endometriozistede kullanılabilir, fakat bu durumda başarı şansı çok yüksek değildir.

ENDOMETRİOZİS CERRAHİ TEDAVİSİ

Endometriozis için cerrahi tedavi, semptomlar şiddetli olduğunda veya tıbbi tedavi yetersiz olduğunda yararlı olabilir. Ameliyat, pelvik organlarda anatomik bir bozulma olduğunda veya bağırsak ve idrar yollarının tıkanıklığında tercih edilen tedavi yöntemidir. Genellikle rahim ve yumurtalık dokusunun korunduğu konservatif yöntem (sadece endometriotik dokuların cerrahi olarak çıkartılması) tercih edilmektedir. Fakat daha az olarakta, gelecekte çocuk sahibi olmak istemeyen, tekrarlayan endometriozis cerrahisi geçiren hastalarda daha radikal olarak yumurtalıkların çıkartılarak veya çıkartılmadan histerektomi (rahmin alınması) yapılabilir. Derin İnfiltratif Endometriozis’in ameliyatı oldukça farklıdır ve ayrıca tartışılacaktır. Endometriozis cerrahisindeki en önemli nokta bu cerrahide hekimin gerekli bilgi ve tecrüye sahip olması başarılı bir sonuç için olmazsa olmazdır. Yeterli tecrübeye sahip olmayan bir hekimin bu ameliyatı yapması ameliyat sırasında yüksek komplikasyon oranı (kanama, damar yaralanması, idrar yollarında ve barsakta yaralanma ve  fistül) ve ameliyat sonrasında da erken dönemde hastalığın tekrarlaması ile birlikte olacaktır. Aslında bu hastalığın tekrarlamasından ziyade, eksik cerrahi yapılmasından dolayıdır. Başarılı bir cerrahi ile istendiğinde kendiliğinden gebe kalabilme, ağrısız bir yaşam ve düşük hastalığın tekrarlama oranı görülecektir. Gerek endometriozis gerekse Derin İnfiltratif Endometriozis Cerrahisi ayrıca daha detaylı olarak tartışılacaktır.