Le kyste de chocolat en bref avec le Prof. Dr. Taner Usta…

L’endométriose touche 1 femme sur 10 en âge de procréer (le plus souvent entre 15 et 49 ans). Dans le monde, environ 176 millions de femmes sont atteintes d’endométriose. Dans notre pays, nous estimons qu’environ 2 millions de femmes sont atteintes d’endométriose.

L’endométriose est une maladie de la période de fécondité et elle est le plus souvent observée autour de la trentaine. Elle peut aussi retentir sur la vie physique, mentale et sociale des femmes. Le manque de sensibilisation des femmes ou la banalisation des symptômes allonge le délai entre le moment où les premiers symptômes de la maladie sont remarqués et celui où le diagnostic est posé.

Elle est retrouvée dans 70 % des cas chez les femmes présentant des règles douloureuses, des rapports douloureux et une douleur pelvienne chronique. Elle est retrouvée dans 30 à 40 % des cas chez les femmes ayant un problème d’infertilité. De façon générale, elle touche une femme sur dix en âge de procréer (15-49 ans). Dans la tranche d’âge des 13-19 ans, que nous appelons les adolescentes, l’endométriose n’est pas fréquente, mais chez les jeunes filles présentant des douleurs de règles intenses et ne répondant pas aux antalgiques, la fréquence de l’endométriose atteint jusqu’à 70 %.

Il s’agit de l’implantation, dans des organes situés en dehors de l’utérus, du tissu qui tapisse l’intérieur de l’utérus et que l’on appelle l’endomètre. Les organes concernés, par ordre de fréquence, sont le péritoine qui tapisse l’intérieur de l’abdomen, les ovaires, les trompes, le vagin, les intestins, la vessie, l’uretère, l’ombilic (le nombril), les zones de sutures d’anciennes interventions, les poumons, le diaphragme, le nez, le cerveau, l’œil, le tissu mammaire, le cœur et la rate. Elle est le plus souvent observée dans les ovaires, dans 60 à 75 % des cas.

Quels sont les symptômes de l’endométriose ?

Les foyers d’endométriose qui se forment au final grossissent et saignent au rythme des variations de l’hormone œstrogène au cours du cycle menstruel, s’étendent plus profondément et provoquent, de ce fait, des douleurs et des adhérences dans les régions où ils se trouvent. Tandis que les cellules du système immunitaire tentent d’éliminer les foyers d’endométriose, un état inflammatoire s’installe également, entraînant des tissus cicatriciels et des adhérences importantes.

Des règles douloureuses, des rapports sexuels douloureux (douleur irradiant vers les aines et l’anus), une infertilité, une constipation, des troubles digestifs, des ballonnements, des douleurs abdominales, une sensation de gêne dans le pelvis, c’est-à-dire dans le bas de l’abdomen, des règles irrégulières, des pertes avant les règles, des mictions fréquentes, du sang dans les urines et des douleurs de flanc sont les plaintes qui font penser à une endométriose (tableau 1). Parfois, elle ne provoque aucune plainte et elle est découverte lors d’une intervention chirurgicale ou d’une échographie.

Tableau 1. Les plaintes cliniques qui font souvent penser à une endométriose.

Tout d’abord, comme pour toute maladie, on recueille les plaintes et l’histoire personnelle de la patiente. On procède ensuite à un examen gynécologique et à une échographie. Lors de l’examen pelvien, une sensibilité, l’expression d’une douleur ou une mobilité réduite de l’utérus et des ovaires font penser à une endométriose. Parfois, lors de l’examen au spéculum, des lésions nodulaires bleu-violet peuvent être visibles derrière le col de l’utérus ; ce signe simple traduit la présence d’une endométriose dans les tissus profonds du pelvis. C’est pourquoi l’examen pelvien au spéculum est important pour poser le diagnostic.

Parmi les méthodes qui aident au diagnostic, la plus informative est l’échographie. À l’échographie, on peut visualiser les kystes de chocolat de l’ovaire, que nous appelons endométriomes, des adhérences importantes entre les ovaires et l’utérus et, parfois, des nodules endométriosiques sur l’intestin, le rectum ou la vessie. Les méthodes d’imagerie avancées, IRM et TDM, sont utiles en particulier dans les situations où l’endométriose touche les tissus pelviens profonds, ce que nous appelons l’endométriose profonde.

Une autre méthode d’appoint est celle des analyses de sang, les plus souvent demandées étant le CA 125 et le CA 19-9. Mais la sensibilité de ces dosages pour reconnaître l’endométriose est faible et ils ne sont demandés qu’à titre d’examen complémentaire.

Le diagnostic de certitude de l’endométriose est posé par cœlioscopie avec biopsie tissulaire. Lors de la cœlioscopie, l’endométriose peut être évaluée comme légère (stades 1-2) ou sévère (stades 3-4). Selon une autre classification, l’endométriose est évaluée en 3 groupes : endométriose péritonéale, endométriose ovarienne et endométriose profonde. Si repérer une endométriose sur le péritoine et sur l’ovaire est facile lors de la cœlioscopie, l’endométriose profonde, parce qu’elle touche les tissus pelviens profonds, peut passer inaperçue pendant l’intervention.

Le stade et la sévérité de l’endométriose influent sur l’approche thérapeutique. Les deux facteurs déterminants du traitement sont la douleur et l’infertilité (le désir d’enfant).

Il existe 2 approches fondamentales dans le traitement de l’endométriose : le traitement médicamenteux et la chirurgie.

Le but du traitement médicamenteux est de freiner les lésions d’endométriose en créant un état de faible œstrogénie, de réduire l’inflammation et d’arrêter la progression des lésions d’endométriose. Le traitement médicamenteux comprend les antalgiques, les pilules contraceptives, les médicaments contenant de la progestérone et les systèmes intra-utérins (stérilet), les injections mensuelles ou trimestrielles que nous appelons analogues de la GnRH, et les inhibiteurs de l’aromatase. Il existe entre eux des différences en termes d’effets secondaires et de prix. Quel que soit le traitement médicamenteux, l’endométriose peut récidiver dans 50 % des cas 2 ans après le traitement.

Le but du traitement chirurgical est de restaurer l’anatomie normale, de libérer les adhérences, de retirer les kystes ovariens en causant le moins de dommages possible au tissu ovarien restant et d’exciser les foyers d’endométriose du péritoine ainsi que les nodules d’endométriose profonde. Dans le traitement chirurgical, on utilise des méthodes de chirurgie mini-invasive comme la cœlioscopie ou la chirurgie robotique. La chirurgie ouverte n’est en revanche pas privilégiée. En cœlioscopie/chirurgie robotique, l’intervention est réalisée par une petite incision pratiquée au niveau du nombril.

Administrer un traitement médicamenteux après la chirurgie peut retarder à la fois les symptômes et leur réapparition.

Si la douleur est au premier plan des plaintes, le traitement médical comme le traitement chirurgical peuvent être proposés, mais le traitement chirurgical est la méthode la plus efficace contre la douleur. Le désir d’enfant de la femme et son âge prennent ici de l’importance. Chez les femmes chez qui une endométriose est découverte à la ménopause, un traitement chirurgical doit être envisagé.

La chirurgie de l’endométriose peut parfois être très difficile, des atteintes de l’intestin et de la vessie peuvent être observées, et dans ces cas il est approprié de réaliser l’intervention en équipe, avec un chirurgien colorectal (de l’intestin) et un urologue. En conclusion, le traitement de l’endométriose doit être individualisé.

Les vérités sur l’endométriose

La maladie n’a pas de cause connue, mais elle est plus probable chez les femmes génétiquement prédisposées. Les femmes dont la mère ou la sœur est atteinte d’endométriose sont plus à risque de développer la maladie. Des facteurs environnementaux peuvent également jouer un rôle dans le développement de la maladie. Les recherches ont montré que le risque d’endométriose est accru chez les personnes exposées à la dioxine (un déchet environnemental).

La grossesse peut réduire les symptômes de la maladie. Mais elle ne la traite pas complètement. Le plus souvent, après le post-partum, la maladie reprend là où elle s’était arrêtée.

L’hystérectomie peut réduire les symptômes chez un groupe de patientes. Mais ce n’est pas un traitement définitif de la maladie. Le point le plus important du traitement n’est pas l’ablation de l’utérus, mais l’exérèse de tous les foyers d’endométriose.

Les femmes atteintes d’endométriose sont plus à risque de cancer de l’ovaire. Même s’il existe une augmentation du risque, ce risque est assez faible. Le risque augmente en particulier après 45 ans.

Centre d’endométriose et de douleur pelvienne chronique,

Clinique de gynécologie-obstétrique,

Hôpital Acıbadem Altunizade,

Université Acıbadem MAA, 

Istanbul.

Endometriosis and Pelvic Pain Center

Department of Ob&Gyn

Acibadem Altunizade Hospital,

Acibadem Mehmet Ali Aydinlar University, Istanbul.

Board Member of Turkish Gynecologic Endoscopy Society,

President of Turkish Endometriosis&Adenomyosis Society.